Приложение N 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
имущественных отношений Тюменской
области государственной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в государственной
собственности"

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты
	СНИЛС <1>				ОГРНИП <1>
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица
	Место нахождения
	ОГРН
	ИНН <2>
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты
	Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения представителя Заявителя физического или юридического лица)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Место жительства
	Номер телефона <1>
	Дата и номер доверенности
2.	Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка
	Кадастровый номер земельного участка <3>
	Адрес (местоположение) земельного участка <1>
	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <4>
	Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование земельного участка <5>
	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов <6>
	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок <7>
	Цель использования земельного участка
	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд <8>
	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <9>
3.	Способ получения результата предоставления государственной услуги:
		Лично в форме документа на бумажном носителе
			в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)
			в Многофункциональном центре по адресу:
		по почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
		по электронной почте в форме электронного документа по адресу:
		В случае подачи заявления с использованием Портала услуг Тюменской области результат предоставления государственной услуги направляется в форме электронного документа в личный кабинет на Портале услуг Тюменской области, а также может быть получен в форме документа на бумажном носителе по выбору Заявителя:
			в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)
			в Многофункциональном центре по адресу:
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона
		посредством направления уведомления на электронный адрес:
5.	Примечание <1>:
6.	Подпись Заявителя (Представителя)					Дата
	________/___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"___