Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предварительное согласование предоставления
гражданам земельных участков,
находящихся в государственной собственности,
на которых располагаются жилые дома,
в собственность бесплатно"

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

                                  Согласие

                        на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

документа,

________________________________________________________________________,

сведения о дате выдаче документа и выдавшем его органе)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________,

     в   соответствии  с  пунктом  3  статьи  7  Федерального  закона  от

27.07.2010  N 210  -  ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг",  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006

N 152    -    ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  Департаменту

имущественных    отношений   Тюменской  области  (далее  -  Департамент),

расположенному  по  адресу:  город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1,

на  смешанную  обработку  (автоматизированную,  а также без использования

средств    автоматизации),    включая    сбор,   запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение,  следующих  моих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество;  паспортные  данные  или

данные  иного  документа, удостоверяющего личность заявителя; адрес места

жительства  (место  регистрации  и  фактический  адрес)  и иных сведений,

предоставленных  мною  в  Департамент  в  целях  исполнения Департаментом

государственной  услуги.  Также  даю  согласие  на передачу Департаментом

моих  персональных  данных  ГКУ  ТО  "Фонд  имущества Тюменской области",

расположенному  по  адресу:  г. Тюмень,  улица  Водопроводная 12, в целях

предоставления  Департаментом  государственной услуги. Настоящее согласие

даю    на    срок,    необходимый    для    предоставления  Департаментом

государственной услуги по заявлению Заявителя -

________________________________________________________________________.

                         (ФИО Заявителя)

     Я  оставляю  за  собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен   мной  в  адрес  Департамента  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Департамента.

     В    случае  отзыва  мною  настоящего  согласия  Департамент  обязан

прекратить   обработку  персональных  данных  и  уничтожить  персональные

данные  в  срок,  предусмотренный действующим законодательством. Вместе с

тем  Департамент  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных без

согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  Федеральном  законе  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те

персональные  данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с

действующим законодательством.

_____________ _______________________ ___________________________________

     Дата           Подпись                             ФИО