Приложение N 2. Заявление об освобождении опекуна (попечителя) от исполнения им своих обязанностей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию содействия
гражданам по устройству детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, на воспитание в семьи,
освобождению опекуна (попечителя)
от исполнения им своих обязанностей

                         В орган опеки и попечительства

                         от ___________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               Заявление

об освобождении опекуна (попечителя) от исполнения им своих обязанностей

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                         (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

  пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места

   жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его

                      отсутствия ставится прочерк)

Номер телефона __________________________________________________________

                           (указывается при наличии)

Адрес электронной почты _________________________________________________

                           (указывается при наличии)

Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна  (попечителя)  в

отношении _______________________________________________________________

                    (указывается ФИО ребенка, дата рождения)

Причина освобождения  от  исполнения  обязанностей  опекуна  (попечителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

достоверной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за предоставление недостоверной

информации.

Дата подачи заявления, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

________________ ___________________ ____________________________________

     (дата)           (подпись)             (расшифровка подписи)

_____________________________

  заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

Заявление гражданина принято

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление  _______________________________

                                              (Ф.И.О. без сокращений)

Способ получения решения (нужное отметить)
	в форме электронного документа:
		на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): _________________________________________
		в личный кабинет на федеральном или региональном порталах (в случае подачи заявления в электронном виде)
	в форме документа на бумажном носителе:
		в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения __________________________________________________________________ (наименование муниципального городского округа (района) Тюменской области)
		в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ): __________________________________________________________________ (указать наименование и (или) адрес филиала)
		почтовым отправлением __________________________________________________________________ (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)