Приложение N 4. Заявление о назначении доплаты к пенсии лицам, имеющим звание "Почетный гражданин Тюменской области"

Приложение N 4
к Регламенту

                                                            В Департамент

                                                     социального развития

                                                        Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении доплаты к пенсии лицам,

          имеющим звание "Почетный гражданин Тюменской области"

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному  от  адреса регистрации по месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

-----------------------------

                              Сведения

                      о представителе заявителя

                (заполняются в случае, если заявление

                подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-----------------------------

     В  соответствии  с  Законом Тюменской области от 11.07.2012 N 56 "Об

установлении  доплаты  к пенсии лицам, имеющим звание "Почетный гражданин

Тюменской  области",  прошу назначить мне/представляемому мной гражданину

как   лицу,  имеющему  звание  "Почетный  гражданин  Тюменской  области",

доплату к пенсии.

     Выплату    доплаты    к    пенсии    прошу    осуществлять  на  счет

национальной платежной системы номер счета национальной платежной системы

______________________________________ в российской кредитной организации

_________________________________________________________________________

        (наименование, БИК российской кредитной организации).

Уведомление  о  принятом  решении  прошу    направить  на  адрес  (нужное

отметить):

почтовый адрес заявителя ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование региона, района, города, села, иного

     населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

     регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

            пребывания или адреса фактического проживания)

электронный адрес заявителя _____________________________________________

                                         (указать адрес)

-----------------------------

В    случае    подачи     заявления     посредством   федерального    или

регионального  портала уведомление направляется в электронной форме через

Личный кабинет федерального или регионального портала заявителя.

Заявляю,  что я/представляемый  мной  гражданин  оплачиваемой  работы  не

имею/не    имеет,    предпринимательской  деятельностью  не  занимаюсь/не

занимается (нужное подчеркнуть).

Сообщаю,    что    я/представляемый   мной   гражданин   являюсь/является

получателем  пенсии  в соответствии  с  Федеральным законом от 28.12.2013

N 400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях",  или Федеральным законом от 15.12.2001

N 166-ФЗ    "О    государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской

Федерации"    или  по  иным  основаниям  (нужное  подчеркнуть).  Обязуюсь

извещать  органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влияющих  на выплату доплаты к пенсии (о выезде на новое место жительства

за  пределы Тюменской области; о поступлении на оплачиваемую работу или о

занятии  предпринимательской  деятельностью;  о  лишении звания "Почетный

гражданин  Тюменской  области" в соответствии с Законом Тюменской области

от  15.02.1999  N 82 "О наградах и почетных званиях Тюменской области"; о

прекращении  выплаты  пенсии  в  соответствии  с Федеральными законами от

28.12.2013  N 400-ФЗ  "О страховых пенсиях" или от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О

государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской Федерации" или по

иным  основаниям)  в  течение  30  календарных  дней  со  дня наступления

указанных обстоятельств.

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"___" ___________ 20 __ г.                      _________________________

                                                   (подпись заявителя)

-----------------------------

              заполняется специалистом, принявшим заявление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов __________________________ (перечень документов)

принято "___" _________ 20 ___ г. и зарегистрировано под N ______________

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ______________________