Приложение. Заявление о предоставлении выписки из реестра муниципального имущества города Тюмени

Приложение
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                                     Администрации города

                                            Тюмени/департамента земельных

                                           отношений и градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

                                   ______________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя/

                                          наименование юридического лица)

                                   ______________________________________

                                      (место жительства/место нахождения)

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                   ______________________________________

                                                     личность гражданина)

                                   ______________________________________

                                             (ОГРН/ИНН юридического лица)

                                   ______________________________________

                                                           номер телефона

                                   ______________________________________

                                          и (или) адрес электронной почты

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  выписку  из  реестра  муниципального  имущества

города Тюмени на (выбрать из предложенных вариантов):

Земельный участок
Здание, строение
Сооружение
Помещение, машино-место
Объект незавершенного строительства
Воздушные суда, суда внутреннего плавания
Акции
Доля (вклад) в уставном (складочном) капитале хозяйственного общества и товарищества
Иное движимое имущество (указывается наименование)

     Информация, позволяющая идентифицировать объект учета:

Наименование (для зданий, строений, сооружений, в том числе линейных объектов)
Адрес расположения (для зданий, строений, сооружений, помещений, объекта незавершенного строительства)
Кадастровый номер (для земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, объекта незавершенного строительства)
Название, серийный (заводской) номер (для воздушных и иных судов)
Иные характеристики (для иного движимого имущества)
Наименование акционерного общества, ИНН (для акций)
Наименование хозяйственного общества и товарищества, ИНН (для долей (вкладов) в уставных (складочных) капиталах хозяйственных обществ и товариществ)
Реестровый номер объекта учета реестра (для иного движимого имущества)

     Результат  муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес

следующим способом (отметить галочкой):

В электронной форме посредством направления на электронную почту: _____________________________	Выдать в ходе личного приема на бумажном носителе
В электронной форме посредством Регионального портала, Единого портала (в случае, если заявление направлено в электронной форме)	Почтой на адрес на бумажном носителе: __________________________________

К заявлению прилагаю:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

Подпись заявителя

_________________ __________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

__________________ ________________________________________ _____________

        ФИО                       должность                    подпись

Дата ______________ вх. N _______________