Приложение 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 августа 2024 г. - Постановление Администрации города Тюмени от 29 июля 2024 г. N 120-ПК

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 29 июля 2024 г.)

                            Форма Заявления

                на предоставление муниципальной услуги

  "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций,

                     аннулирование такого разрешения"

                                              Дата подачи:______N________

                                                                Директору

                                      муниципального казенного учреждения

                                                     "Комитет по рекламе"

                                                     ____________________

                                                     ____________________

Наименование муниципальной услуги __________________________ (выдача разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)
Сведения о представителе заявителя
Категория представителя заявителя (физическое лицо / юридическое лицо / индивидуальный предприниматель)
Полное наименование
ИНН
ОГРНИП / ОГРН
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
Уполномоченное лицо (руководитель организации/сотрудник организации)
Наименование документа удостоверяющего личность
Реквизиты документа удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
Реквизиты документа об уплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
Номер телефона
Дата рождения
Пол
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Гражданство
Сведения о заявителе
Категория заявителя
Полное наименование
ОГРНИП
ОГРН
ИНН
КПП
СНИЛС
Дата рождения
Наименование документа удостоверяющего личность
Реквизиты документа удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция
Наименование и назначение объекта недвижимости (указывается наименование и назначение здания (строения, сооружения) (спортивный, торговый, развлекательный объект, объект хранения легкового автотранспорта и т.д.), к которому присоединяется рекламная конструкция, земельного участка)
Кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет)
Форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция (частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена)
Вид и основание законного владения имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, кадастровый номер объекта недвижимости)
Принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры. (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории и культуры, то указывается категория историко-культурного значения объекта)
Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции	с "___" ____________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г.
Срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (в случае, если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, либо в случае размещения временной рекламной конструкции (заполняется количество лет в соответствии с установленными предельными сроками либо количество месяцев в случае размещения временной рекламной конструкции))
Параметры определения варианта предоставления

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
в электронном виде посредством направления на электронную почту: ________________________ (укажите адрес электронной почты)	на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ	в "Личный кабинет" Единого портала заявителя (представителя заявителя) СНИЛС указанного лица: ____________________

_____________________________

Приложение:

________________________________________________________________________.

(документы, предусмотренные пунктами 2.6 - 2.6.2, 2.7 - 2.7.2 Регламента)

Заявитель _______________ (_____________________________________________)

             (подпись)   (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление,

                                         его должность)