Приложение 2. Форма заявления о предоставлении водного объекта

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 10 сентября 2024 г. - Постановление Администрации города Тюмени от 30 августа 2024 г. N 129-ПК

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 1 июля 2013 г.,
29 мая, 7 ноября 2017 г., 15 июля 2019 г., 6 сентября 2021 г., 25 апреля 2022 г.,
2 октября 2023 г., 30 августа 2024 г.)

Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование .1
	В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Заявление
Сведения о заявителе: полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ место нахождения юридического лица: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ____________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________ код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) ______________________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
контактная информация: номер телефона ____________________________________, адрес электронной почты __________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________________ ________________________________________________________________________; ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________;
Прошу предоставить в пользование ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся _______________________________________________________________________ в государственном водном реестре Место расположения заявленной к использованию части водного объекта: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии ________________________________________________________________________ (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование ________________________________________________________________________ (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) ________________________________________________________________________ координаты определяются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости
Вид, цель и срок водопользования ___________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км) __________________________ ________________________________________________________________________ регистрационный номер лицензии на пользование недрами ______________________ ________________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых) сведения о заявляемом объеме сброса сточных вод ____________________________ (указывается в случае ________________________________________________________________________ использования водного объекта для сброса сточных вод, сброса сточных вод для ________________________________________________________________________ осуществления аквакультуры (рыбоводства)) сведения о заявляемом объеме забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для забора (изъятия) водных ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель, для забора (изъятия) ________________________________________________________________________ водных ресурсов из водных объектов для осуществления аквакультуры (рыбоводства))
Приложение: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Выбранный способ получения результата отметить знаком "х" в виде бумажного документа в виде электронного документа Способ получения результата При личном обращении Почтовым отправлением Посредством электронной почты В личный кабинет Единого портала или Регионального портала Представитель заявителя _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ ___________________________________________ (подпись заявителя (ей) или представителя заявителя (ей)) _____________________________ 1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления)