Приложение 3. Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3. - Постановление Администрации города Тюмени от 2 октября 2023 г. N 142-пк

Приложение 3
к Регламенту

Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование 1
			В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Заявление Сведения о заявителе: полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): ______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ место нахождения юридического лица: ______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________ ИНН __________________________________________________________________ код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) __________________________________ ______________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона ___________________________________, адрес электронной почты ________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________ ______________________________________________________________________; ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________;
Прошу предоставить в пользование _________________________________________ _______________________________________________________________________ наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения _______________________________________________________________________ береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся _______________________________________________________________________ в государственном водном реестре место расположения заявленной к использованию части водного объекта: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии ______________________________________________________________________ (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование ______________________________________________________________________ (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) ______________________________________________________________________ координаты указываются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости Вид, цель и срок водопользования __________________________________________ ______________________________________________________________________ параметры водопользования (в тыс. куб. м, кв. км или кВт ч)
Приложение: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением		Посредством электронной почты	В личный кабинет Единого портала или Регионального портала
Способ получения результата
Представитель заявителя _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ ___________________________________________ (подпись заявителя (ей) или представителя заявителя (ей)) -------------------------------- 1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления)