Приложение N 1. Заявление об установлении факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях

Приложение N 1
к Регламенту

                       __________________________________________________

                       (наименование территориального управления (отдела)

                                   социальной защиты населения)

                       от _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                       __________________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОЖИВАНИЯ

         ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ,

        ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ

              РОДИТЕЛЕЙ, В РАНЕЕ ЗАНИМАЕМЫХ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

________________________________________________________________________,

                        (указывается при наличии)

являюсь

- законным представителем  ребенка-сироты  или ребенка,  оставшегося  без

попечения родителей,

- ребенком-сиротой  или  ребенком,  оставшимся без  попечения  родителей,

приобретшим  полную  дееспособность  до  достижения  совершеннолетия,  на

основании _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности

                       до достижения возраста 18 лет)

- лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

- представителем, действующим на основании доверенности.

     Прошу установить факт невозможности проживания

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________,

                       (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

зарегистрирован (а) по месту пребывания по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

место проживания: ______________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

в жилом помещении по адресу: ___________________________________________,

нанимателем по  договору  социального найма/членом  семьи  нанимателя  по

договору  социального  найма/собственником  (нужное подчеркнуть) которого

являюсь (ется)

на основании: __________________________________________________________.

                (реквизиты правоустанавливающего документа/договора

             социального найма (ордера), в том числе номер и дата выдачи,

                 полное (без сокращений) наименование выдавшего органа)

Проживание  в  вышеуказанном  жилом  помещении  невозможно  по  следующим

основаниям (нужное отметить):

     1) в жилом помещении проживает (-ют) на  законном  основании (нужное

отметить):

     родители,   лишенные   в  отношении   меня   (представляемого   мною

гражданина) родительских прав (имеется вступившее в законную силу решение

суда об отказе в принудительном обмене жилого помещения в  соответствии с

частью 3 статьи 72 Жилищного кодекса Российской Федерации);

     лицо,  страдающее   тяжелой   формой   хронического   заболевания  в

соответствии с указанным в пункте 4 части 1  статьи 51  Жилищного кодекса

Российской Федерации перечнем, при котором совместное  проживание с ним в

одном жилом помещении невозможно;

     2) жилое  помещение   признано   непригодными   для   проживания  по

основаниям и в порядке, которые установлены жилищным законодательством;

     3) общая  площадь  жилого  помещения,  приходящаяся  на  одно  лицо,

проживающее в данном жилом помещении, менее установленной  учетной  нормы

площади жилого помещения,  в  том  числе  такое  уменьшение  произойдет в

результате  моего  (представляемого  мною  гражданина)  вселения в данное

жилое помещение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

     Уведомление о принятом  решении  прошу направить  (нужное  отметить)

<*>:

     посредством телефонограммы по телефону: ___________________________;

     на почтовый адрес: ________________________________________________;

     на электронный адрес: _____________________________________________.

--------------------------------

     <*> В случае  подачи  заявления в  электронной  форме  уведомление о

принятом решении  направляется  через  личный  кабинет  федерального  или

регионального портала.

     Заключение прошу выдать (нужное отметить знаком "V"):

     в форме электронного документа:

     на электронный адрес: _____________________________________________;

     в личный кабинет на "Едином портале государственных и  муниципальных

услуг (функций)" (https://gosuslugi.ru) или на "Портале  услуг  Тюменской

области"  (https://uslugi.admtyumen.ru)  (в   случае  подачи  заявления в

электронном виде);

     в форме документа на бумажном носителе:

     в территориальном управлении (отделе)  социальной  защиты  населения

________________________________________________________________________;

  (указать муниципальный городской округ (район) Тюменской области);

     в филиале многофункционального центра предоставления государственных

и муниципальных услуг (МФЦ): ___________________________________________;

                             (указать наименование и (или) адрес филиала)

направить почтовым отправлением _________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

       иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Я, _____________________________________________________________________,

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие на  обработку и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Я   предупрежден  (на)   об    ответственности    за   представление

недостоверных либо искаженных сведений.

/_________________________/                     /_______________________/

          (дата)                                       (подпись)

/_______________________________________________________________________/

   (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

/_________________________/                     /_______________________/

           (дата)                                       (подпись)

/_______________________________________________________________________/

   (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Входящий N ________________ от "______" _________________ 20____ года