Приложение 2. Заявление о выплате Муниципальной премии Тюменского муниципального района за заслуги в военно-патриотической деятельности и в содействии Вооруженным Силам Российской Федерации

Приложение 2
к Положению
о Муниципальной премии

                                Заявление

               о выплате Муниципальной премии Тюменского

         муниципального района за заслуги в военно-патриотической

     деятельности и в содействии Вооруженным Силам Российской Федерации

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _______________________Контактный телефон _________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _________________________ номер ___________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС или документ, подтверждающий регистрацию в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ____________________________________________

"Прошу перечислить Муниципальную премию Тюменского муниципального  района

за заслуги  в   военно-патриотической   деятельности   и   в   содействии

Вооруженным Силам Российской Федерации на мой счет в банке"

Наименование банка_______________________________________________________

БИК банка________________________________________________________________

Номер счета получателя___________________________________________________

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

__________________ _______________________________________

     (дата)            (подпись, с расшифровкой)