Приложение N 3. Форма заявления о постановке на учет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"

Форма заявления о постановке на учет

                                        Начальнику Управления образования

                                        Администрации Каменского района

                                        Пензенской области

                                        Коняшкиной Е.Н.

                                        Заявитель: ______________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                        Заявителя: ______________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (вид документа, серия, номер, кем

                                               выдан, дата выдачи)

                                        Проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Телефон: ________________________

                                        E-mail: _________________________

                               Заявление

Прошу поставить на учет моего ребенка ___________________________________

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность ребенка:

Свидетельство о рождении серия __________ номер _________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Список  образовательных  учреждений в порядке убывания приоритетов сверху

вниз:

ДОУ N __________________________________________________________________,

Расположенное по адресу ________________________________________________,

ДОУ N __________________________________________________________________,

Расположенное по адресу ________________________________________________,

ДОУ N __________________________________________________________________,

Расположенное по адресу ________________________________________________.

Особые отметки:

Категории льгот: ________________________________________________________

Потребность в специализированном детском саду (группе): _________________

Дата желаемого зачисления: 01 сентября ______________________ года

В  случае  отсутствия  мест  в указанных мною приоритетных ДОУ предлагать

другие варианты _________

                (да, нет)

Дата подачи заявления ______________________

Обязуюсь,  в  случае изменения моих данных и данных ребенка, предоставить

информацию  об  изменениях   в   Управление   образования   администрации

Каменского района Пензенской области.

Дата ________________________ Личная подпись Заявителя __________________