Приложение N 16

Приложение N 16
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 6 октября 2015 г. N 543-пП

Приложение N 42
к Положению
о проведении конкурсного отбора бизнес-проектов
в сфере малого и среднего предпринимательства
в Пензенской области

Анкета (для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)

Ф.И.О.

Адрес фактического проживания (прописка)

Телефон (факс)

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства)

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Наименование производимой в настоящее время продукции

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)

Идентификационный номер налогоплательщика

Количество работающих по найму (по договору)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, Российская Федерация, государство ближнего зарубежья,

государство дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),

из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Предполагаемая деятельность в центре регионального развития:

Государственное и (или) муниципальное имущество, необходимое для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:

Площадь земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:

Предполагаемый объем инвестиций и предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности в центре развития, в том числе об объеме капитальных вложений в течение трех лет со дня заключения соглашения об осуществлении деятельности:

Руководитель организации _______________ ___________________

                            (подпись)         (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ ____________________

                     (подпись)         (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

М.П.

(при наличии)