Приложение. Акт осмотра

Приложение
к Положению
о порядке проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния
ненадлежащего технического обслуживания

                                                                Утверждаю

                                            _____________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                       должностного лица)

                                                 "___" ____________ 20___

                              Акт осмотра

г. Кузнецк                                     __________________________

                                               (дата и время составления)

Настоящий акт составлен _________________________________________________

                          (ФИО, должности специалистов, ответственных

                                  за проведение осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием - ____________________________________________________________

                 ФИО, должности специалистов, привлеченных к осмотру

                                  организаций)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии - _________________________________________________________

                   (ФИО лица, ответственного за эксплуатацию здания,

                                     сооружения)

_________________________________________________________________________

Объект осмотра: _________________________________________________________

                        (наименование здания, сооружения, адрес)

_________________________________________________________________________

При осмотре установлено: ________________________________________________

                           (описание данных, характеризующих состояние

                                       объекта осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения:

_________________________________________________________________________

    (в случае выявления указываются нарушения требований технических

                 регламентов, проектной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр: