Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 28 октября 2015 г. N 421-ОС

Приложение N 6
к Административному регламенту

Образец

Карточка персонального учета гражданина,
обратившегося за предоставлением государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, профессионального обучения

                от "___" _________ 20___ г. N _________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина _____________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: "___" ___________ 19___ г. Возраст _______________________

                                                  (количество полных лет)

Пол __________________

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                        (наименование документа)

Серия _________ Номер _____________________ _____ ______________ ________

Кем выдан _______________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Образование (нужное указать):

основное общее                 среднее профессиональное (в т.ч. начальное

                                                        профессиональное)

среднее (полное) общее         высшее профессиональное

Наименование образовательной организации, год окончания _________________

_________________________________________________________________________

Профессия (специальность), квалификация _________________________________

_________________________________________________________________________

    (в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную

                          квалификацию)

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:

_________________________________________________________________________

Дополнительная профессия (специальность), квалификация,  должность,  стаж

работы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория занятости _____________________________________________________

                      (не занят трудовой деятельностью, занят трудовой

                              (иной) деятельностью, учащийся)

Причина незанятости _____________________________________________________

                     (потерял работу и заработок, возобновляет трудовую

                    деятельность после длительного (более года) перерыва,

                                   впервые ищет работу)

Индивидуальная программа реабилитации инвалида выдана ___________________

                                                        (наименование

                                                         федерального

                                                        учреждения МСЭ)

"___" ___________ 20___ г. N ___________

Государственная услуга предоставлена "___" _____________ 20___ г. в целях

(нужное указать):

выбора сферы деятельности (профессии (специальности))

трудоустройства

профессионального обучения

профессионального самоопределения

выбора оптимального вида занятости

развития профессиональной карьеры

Работник государственного учреждения

службы занятости населения:          ___________ _________ _____________

                                     (должность) (подпись)   (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.