Приложение N 2. Образец заявления

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление администрации г. Пензы от 21 декабря 2017 г. N 2471/1

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку
оказания мер социальной поддержки за счет средств
бюджета города Пензы в виде частичной оплаты услуг по помывке
в общих отделениях и душ-кабинах муниципальных бань г. Пензы

Образец заявления

С изменениями и дополнениями от:

21 декабря 2017 г.

                                       В Управление жилищно-коммунального

                                                   хозяйства города Пензы

                                       от _______________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                       __________________________________

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить социальную  поддержку  в  виде  частичной  оплаты

за  услуги по помывке в общих отделениях и душ-кабинах муниципальных бань

города Пензы, предусмотренную пунктом 3 решения Пензенской городской Думы

от 27.02.2007 N 579-31/4 "Об установлении дополнительных  мер  социальной

поддержки для отдельных категорий граждан".

     Я являюсь __________________________________________________________

                          (Наименование льготной категории)

_________________________________________________________________________

 (документ, удостоверяющий право на меры социальной поддержки, его номер

                           и дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Приложение: согласие на обработку персональных данных

"____" ___________ год                          _________________________

                                                   (подпись заявителя)

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

в  соответствии  с  п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  Управлению  ЖКХ  города  Пензы,

находящемуся  по адресу: город Пенза, ул. Некрасова, 34 на обработку моих

персональных    данных    для    формирования    Единой   государственной

информационной  системы  социального  обеспечения,  а также для получения

СНИЛС  в  Отделении  пенсионного  фонда  России  по   Пензенской  области

(согласно постановлению Правительства РФ от 14.02.2017 N 181), а именно:

_________________________________________________________________________

    (указать ФИО полностью, пол, дату рождения, место рождения, СНИЛС

                               при наличии)

     То   есть   на  совершение  действий,  предусмотренных   п. 3  ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  дня  отзыва

в письменной форме.

"____" ___________ год                          _________________________

                                                   (подпись заявителя)