Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Главе администрации города Каменки

                                     Каменского района Пензенской области

                                                     от Ф.И.О. гражданина

                                        (наименование юридического лица),

                                            паспортные данные гражданина,

                                              место жительства гражданина

                                    (место нахождения юридического лица),

                                                       контактный телефон

                            Заявление

Заявитель:

_________________________________________________________________________

                   (Наименование, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

Прошу выдать свидетельство о согласовании архитектурно-градостроительного

облика объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии

               с утвержденной проектной документацией)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                              (город, район, улица или адресный ориентир)

При этом сообщаю:

Правоустанавливающие  документы   на   существующее   здание,   строение,

сооружение или их части, земельный участок:

- Свидетельство о государственной регистрации права _____________________

- Договор аренды земельного участка от ______________ 20____ г. N _______

Проектная документация на строительство разработана

_________________________________________________________________________

                  (наименование проектной организации)

Основные показатели объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (технико-экономические показатели объекта)

К заявлению прилагаются:

1. копия паспорта заявителя - физического лица, либо копия  свидетельства

о государственной регистрации заявителя - юридического лица:

_________________________________________________________________________

2.  документ,  удостоверяющий   полномочия   представителя    физического

или   юридического  лица,  если  с  заявлением  обращается  представитель

заявителя: ______________________________________________________________

3.  копии  правоустанавливающих  документов   на   существующее   здание,

строение,  сооружение или их части, копии правоустанавливающих документов

на земельный участок для проектируемых зданий, строений, сооружений:

_________________________________________________________________________

4. копия градостроительного плана земельного участка: ___________________

5.  материалы  описания  архитектурно-градостроительного  облика  объекта

по форме Приложения N 2 к настоящему Регламенту

_________________________________________________________________________

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления посредством телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

 (данная графа заполняется по желанию заявителя, в ней выбирается способ

      уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Об исполнении муниципальной услуги прошу уведомить:

/--\

|  | в письменном виде

\--/

/--\

|  | по телефону,

\--/

/--\

|  | по электронной почте.

\--/

Заявитель (заказчик (застройщик)) _______________________ _______________

                                   (должность, Ф.И.О.)      (подпись)

     М.П.