Приложение

Приложение
к приказу
Управления по регулированию тарифов
и энергосбережению Пензенской области
от 9 декабря 2015 г. N 82-од

Приложение N 1
к Положению
об обработке и защите персональных данных
в Управлении по регулированию тарифов
и энергосбережению Пензенской области,
утвержденному
приказом
Управления по регулированию тарифов
и энергосбережению Пензенской области
от 8 сентября 2011 г. N 83-од

Согласие на обработку персональных данных

Я
		(фамилия)					(имя)			(отчество)
(основной документ, удостоверяющий личность)							(номер основного документа, удостоверяющего личность)
(сведения о дате выдачи указанного документа)							(сведения о выдавшем указанный документ органе)
зарегистрированный(ая) по адресу:
							(адрес)
Информация о представителе субъекта персональных данных:
Я
		(фамилия)					(имя)			(отчество)
(основной документ, удостоверяющий личность)							(номер основного документа, удостоверяющего личность)
(сведения о дате выдачи указанного документа)							(сведения о выдавшем указанный документ органе)
зарегистрированный(ая) по адресу:
							(адрес)
согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями) свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Управлению по регулированию тарифов и энергосбережению Пензенской области (440066, г. Пенза, 2-й Виноградный проезд, д. 30) на обработку моих персональных данных в составе:
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
с целью
(цель или цели обработки персональных данных)
от:
(источник получения персональных данных субъекта персональных данных)
Обработка персональных данных включает: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (в случае обработки общедоступных персональных данных), передачу (распространение).
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)
способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем) или (перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных)
(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)
в документальной/электронной/устной (в том числе по телефону) форме
(нужное подчеркнуть)
на срок:
							(срок, в течение которого действует согласие)
Наименование оператора и адрес, которому будут передаваться персональные данные.
Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие субъекта персональных данных.
Цель передачи персональных данных.
Срок, в течение которого действует согласие на передачу.
Порядок отзыва согласия:
Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; собственноручную подпись субъекта персональных данных; сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу:
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления.
Данное согласие вступает в силу с момента подписания.
Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.
Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных.
Содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены.
"			"		20			г.
									(личная подпись)	(инициалы, фамилия)