Приложение

Приложение
к постановлению
администрации г. Пензы
от 16 декабря 2015 г. N 2162/15

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок о заработной плате
и трудовом стаже граждан, работавших
на предприятиях и организациях города Пензы

                                 Первому заместителю главы администрации

                                 города Пензы по организации деятельности

                                 администрации

                                 от гр-на _______________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт _______________________________,

                                 выдан _________________________________,

                                 проживающего ___________________________

                                 _______________________________________,

                                 дата рождения _________________________,

                                 изменение фамилии ______________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон ________________________________

                              Заявление

     Прошу выдать архивную справку о ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в период с __________________ по ___________________

Для представления в _____________________________________________________

Дата

Подпись

Первый заместитель главы администрации города

В.А. Попков