Приложение N 1. Выписка из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных Администрацией города Заречного, в отношении категории граждан, указанных в подпункте "К" пункта 5 Правил

Приложение N 1
к Порядку
ведения реестра выданных
государственных жилищных сертификатов,
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 19 февраля 2016 г. N 414

   Выписка из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных

 Администрацией города Заречного, полученных "___" ____________ 20___ г.

    в соответствии с приказом государственного заказчика Подпрограммы

от ________________ N __________ в отношении категории граждан, указанных

в подпункте "К" пункта 5 Правил от "___" __________ 20____ г. N _________

N п/п	Сертификат				Данные о владельце сертификата и членах его семьи
	Серия	Номер	Дата выдачи	Размер предоставляемой социальной выплаты (руб.)	Ф.И.О. владельца сертификата и членов его семьи	Степень родства(*)	Паспорт гражданина Российской Федерации			Число, месяц, год рождения
							Серия, номер	Дата выдачи	Кем, когда выдан
Итого

М.П.

(Ф.И.О. руководителя (заместителя

руководителя) органа, осуществляющего

функции по ведению единого реестра    ___________________ _______________

оплаченных сертификатов)                   (ф.и.о.)          (подпись)

(Ф.И.О., должность лица,              ___________________ _______________

уполномоченного на ведение реестра)        (ф.и.о.)          (подпись)

______________________________

(*) Указывается степень родства членов семьи по отношению к владельцу сертификата (мать, отец, супруга, супруг, дочь, сын). В случае совместного проживания с гражданином - участником подпрограммы иных лиц, в том числе признанных в судебном порядке членами его семьи, делается отметка "прочие".