Приложение N 2. Представление на присвоение спортивного разряда

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение спортивных разрядов (второй
спортивный разряд, третий спортивный разряд)"

                                  В отдел по физической культуре, спорту,

                                   туризму и делам молодежи администрации

                                                          города Кузнецка

Представление	Разряд

     Вид спорта: _______________________________________________________.

     Фамилия: __________________________________________________________.

     Имя: ______________________________________________________________.

     Отчество: _________________________________________________________.

     Дата рождения: ____________________________________________________.

     Паспорт (свидетельство о рождении) _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Домашний адрес: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Место учебы (работы, должность): ___________________________________

________________________________________________________________________.

     Наименование и место нахождения физкультурно-спортивной организации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Ф.И.О. тренера, подготовившего спортсмена: _________________________

________________________________________________________________________.

     Тренерская категория: _____________________________________________.

     Стаж работы тренера со спортсменом: _______________________________.

Основные показатели (нормативы)			Дата поступления
Дата выполнения	Наименования соревнований			Показанный результат
Число, м-ц, год.
Должность судьи	Фамилия, инициалы	Город, район		Судейская категория

     Наименование,      адрес      местной      спортивной      федерации

(физкультурно-спортивной организации)

     Руководитель _____________ (______________________) ________________

                     подпись      расшифровка подписи          дата

     М.П.

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова