Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению
о порядке реализации правотворческой инициативы
граждан в Никольском районе Пензенской области

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем внесение в _____________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в порядке реализации правотворческой инициативы граждан _________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование правового акта)

     Мы также даем согласие на необходимую для реализации правотворческой

инициативы  обработку  персональных  данных, указанных в данном подписном

листе.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Данные паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата её внесения

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     лица, собиравшего подписи)

________________

(подпись и дата)