Приложение N 1. Заявление о предоставлении отдельным категориям граждан земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 1
к Порядку
предоставления отдельным категориям граждан земельных
участков для индивидуального жилищного строительства
на территории города Кузнецка Пензенской области

                                 Главе администрации города Кузнецка

                                 от _____________________________________

                                 дата рождения: _________________________

                                 паспортные данные ______________________

                                 выдан __________________________________

                                 адрес регистрации: _____________________

                                 тел. ___________________________________

                                 факс: __________________________________

                                 адрес электронной почты: _______________

   Заявление о предоставлении отдельным категориям граждан земельного

         участка для индивидуального жилищного строительства

     Прошу предоставить мне земельный участок для  целей  индивидуального

жилищного строительства в соответствии с ________________________________

________________________________________________________________________.

       (указание на основание, предусмотренное п. 1.2. Порядка)

     Подтверждаю полноту и достоверность представленных  сведений  и  даю

согласие   на   проверку  указанных  в  заявлении  сведений  и  обработку

персональных данных.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

                                            _____________/______________/

                                            "____" ___________ 201__ года