Приложение

Приложение

"Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в образовательных
организациях, реализующих образовательную программу
дошкольного образования"
от 29 мая 2015 г. N 213/01-07

                                                             Руководителю

                                           органа местного самоуправления

                                        муниципальных районов и городских

                                      округов, осуществляющего управление

                                   в сфере образования Пензенской области

                                   ______________________________________

                                                   Ф.И.О.

     заявление о предоставлении компенсации части родительской платы

за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих

         образовательную программу дошкольного образования

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу:

_________________________________________________________________________

             (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_____________________________________________ тел. ______________________

прошу  назначить  мне  компенсацию  родительской платы за присмотр и уход

за ребенком (детьми):

_________________________________________________________________________

        (наименование дошкольной образовательной организации)

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3

     Компенсацию прошу перечислять:

Полное наименование банка (с указанием номера дополнительного офиса)

ИНН банка (10 знаков)

КПП банка (9 знаков)

БИК банка (9 знаков)

Корреспондентский счет банка (20 знаков)

N счета (20 знаков)

	Дата			Подпись заявителя

     Я даю ______________________________________________________________

              (наименование уполномоченного органа Пензенской области)

_________________________________________________________________________

    (адрес местонахождения уполномоченного органа Пензенской области)

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных, включающих  в  себя:

фамилию,  имя,   отчество   (при  наличии),  номер  основного  документа,

удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа

и  выдавшем  его  органе,  адрес  места  жительства  (регистрации), адрес

фактического проживания.

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено   с   целью   предоставления    мне  государственной услуги

"Назначение  и  выплата  компенсации части родительской платы за присмотр

и   уход   за   детьми   в  образовательных   организациях,   реализующих

образовательную программу дошкольного образования".

     С  вышеуказанными  персональными  данными   могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная

обработка,  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела ребенка.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1. Предоставления мне государственной услуги "Назначение  и  выплата

компенсации   части  родительской  платы  за  присмотр  и  уход за детьми

в  образовательных  организациях,  реализующих  образовательную программу

дошкольного образования";

     2. Хранение  моих  персональных  данных  в  архиве  органа  местного

самоуправления муниципального района и городского округа, осуществляющего

управление в сфере образования Пензенской области".