Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 14 апреля 2016 г. N 204-пП

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям из бюджета Пензенской
области на поддержку проектов социальных инициатив

                                       В Правительство Пензенской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                         (полностью Ф.И.О., должность

                                            руководителя социально

                                         ориентированной некоммерческой

                                                  организации)

        Заявка на предоставление субсидии социально ориентированной

  некоммерческой организации из бюджета Пензенской области на поддержку

                      проектов социальных инициатив

_________________________________________________________________________

        (социально ориентированная некоммерческая организация)

просит  принять  документы  для  участия  в  конкурсном  отборе  проектов

социальных инициатив социально ориентированных некоммерческих организаций

_________________________________________________________________________

                         (наименование проекта)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации
Почтовый адрес
Сайт в сети "Интернет" (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Телефон
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта
Средняя численность работников организации
Средняя численность добровольцев организации
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей (при наличии)
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей
пожертвования российских организаций, тыс. рублей
пожертвования физических лиц, тыс. рублей
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей
доход от целевого капитала, тыс. рублей
иные поступления, тыс. руб.

     Достоверность информации (в том  числе  документов),  представленной

в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих  организаций  для  предоставления   субсидий   из  бюджета

Пензенской   области   на   поддержку  проектов   социальных   инициатив,

подтверждаю.

     С  условиями   конкурсного   отбора  проектов  социальных  инициатив

социально   ориентированных   некоммерческих    организаций    ознакомлен

и согласен.

     Приложение: комплект документов на ____ л.(*)

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность руководителя социально ориентированной

                      некоммерческой организации)

"___" ______________ 20__ года

     М.П.

______________________________

(*) Указываются все страницы документов, поданных для получения субсидии, включая Паспорт, Смету, заполненные в соответствии с приложениями N 2, N 3 к Порядку предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям из бюджета Пензенской области на поддержку проектов социальных инициатив соответственно.