Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 22 апреля 2016 г. N 134-ОС/1

Приложение N 3
к регламенту

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

"Я,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

_________________________________________________________________________

прошу передать мне под опеку (попечительство)

"___" ______________ 20___ г.                      ______________________

                                                    (подпись гражданина)

                Согласие на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект) ____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность _______________ N ____________________,

                                  (вид документа)

выдан ___________________________________________________________________

                            (кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

даю свое согласие _______________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

________________________________________________________________________,

                    (адрес уполномоченного органа)

(далее - Оператор)  на  обработку своих персональных данных для получения

услуги   по   назначению   опеки   (попечительства)  над совершеннолетним

недееспособным или не полностью дееспособным гражданином.

     1. Оператор  осуществляет  обработку  персональных  данных  Субъекта

исключительно     в     целях     назначения    опеки    (попечительства)

над  совершеннолетним  недееспособным  или   не   полностью  дееспособным

гражданином

     2.   Перечень    персональных    данных,    передаваемых   Оператору

на обработку:

     - фамилия, имя, отчество;

     - паспортные данные;

     - сведения об образовании.

     3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих  персональных

данных,  то  есть  совершение  с  персональными  данными  любых  действий

(операций)  или совокупности действий (операций) с использованием средств

автоматизации,  а  также  без  использования таких средств, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение.

     4. Настоящее согласие действует  до  предоставления  государственной

услуги  "О  назначении  опекунами  или  попечителями  граждан, выразивших

желание  стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных

или не полностью дееспособных граждан" и может быть отозвано на основании

письменного заявления в произвольной форме.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   (с   последующими

изменениями),  права  и  обязанности в области защиты персональных данных

мне разъяснены.

"___" ___________ 20___ г.

____________________ __________________________________________________".

     Подпись               (фамилия, имя, отчество гражданина)