Приложение N 5. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (прекратило действие)

Приложение 5
к Тарифному соглашению
о стоимости медицинской помощи, предоставляемой
по Территориальной программе обязательного
медицинского страхования Пензенской области
в 2016 году, принятому 2 февраля 2016 г.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Коды нарушений в соответствии с Приказами ФФОМС		Перечень дефектов, нарушений	Санкции			Этап контроля
от 01.12.10 N 230 (с последующими изменениями)	от 07.04.11 N 79 (с последующими изменениями)		Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи () , где: - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи; - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи	Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества () , где: РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи; - коэффициент для определения размера штрафа	Общий размер санкций (), применяемых к медицинским организациям - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи; - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
1	2	3	4	5	6	7
1.		Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.		Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	1	- на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования				Целевая МЭЭ по заявлению застрахованного лица или его представителей
1.1.2.	2	- на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;				Целевая МЭЭ по заявлению застрахованного лица или его представителей
1.1.3.	3	- нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке				Целевая МЭЭ по заявлению застрахованного лица или его представителей
1.2.		Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	4	- не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;				Целевая МЭЭ, ЭКМП по заявлению застрахованного лица или его представителей
1.2.2.	5	- повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;				Целевая МЭЭ, ЭКМП, по заявлению застрахованного лица или его представителей
1.3.		Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	6	- не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;				Целевая МЭЭ, ЭКМП целевая (по заявлению застрахованного лица или его представителей)
1.3.2.	7	- повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).				Целевая МЭЭ, ЭКМП, по заявлению застрахованного лица или его представителей
1.4.	8	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, за каждый случай оказания медицинской помощи.				Плановая МЭЭ, ЭКМП, целевая МЭЭ, ЭКМП, по заявлению застрахованного лица или его представителей
1.5.	9	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, за каждый случай оказания медицинской помощи.				Плановая МЭЭ, ЭКМП, целевая МЭЭ, ЭКМП, по заявлению застрахованного лица или его представителей
2.		Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	10	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети "Интернет".				Плановая МЭЭ со стороны СМО
2.2.		Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:				Плановая МЭЭ со стороны СМО
2.2.1.	11	- о режиме работы медицинской организации;				-
2.2.2.	12	- об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;				-
2.2.3.	13	- о видах оказываемой медицинской помощи;				-
2.2.4.	14	- о показателях доступности и качества медицинской помощи;				-
2.2.5.	15	- о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;				-
2.2.6.	16	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.				-
2.3.	17	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.				Плановая МЭЭ со стороны СМО
2.4.		Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:				Плановая МЭЭ со стороны СМО
2.4.1.	18	- о режиме работы медицинской организации;				-
2.4.2.	19	- об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;				-
2.4.3.	20	- о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;				-
2.4.4	21	- о показателях доступности и качества медицинской помощи;				-
2.4.5	22	- о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;				-
2.4.6	23	- о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;				-
3.		Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	24	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).				МЭЭ целевая ЭКМП целевая по заявлению застрахованного лица или его представителей
3.2.		Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
3.2.1.	25	- не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, за каждый случай оказания медицинской помощи;				МЭЭ целевая, плановая, ЭКМП целевая, плановая
3.2.2.	26	- приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных, за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);				МЭЭ целевая, плановая, ЭКМП целевая, плановая
3.2.3.	27	- приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке), за каждый случай оказания медицинской помощи;				МЭЭ целевая, ЭКМП плановая, целевая
3.2.4.	28	- приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке), за каждый случай оказания медицинской помощи;				МЭЭ целевая, ЭКМП плановая, целевая
3.2.5.	29	- приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).				ЭКМП целевая, плановая
3.3.		Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	30	- приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица, за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи;				МЭЭ целевая, плановая ЭКМП целевая, плановая
3.3.2.	31	- приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, за каждый случай оказания медицинской помощи (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).				МЭЭ целевая, плановая ЭКМП целевая, плановая
3.4.	32	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения), за каждый случай оказания медицинской помощи.				МЭК, ЭКМП целевая, плановая
3.5.	33	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения (цель обращения - лечебно-диагностическая первичная) и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой экспертизой, за каждый случай повторного оказания медицинской помощи (за исключением случаев этапного лечения).				МЭЭ целевая, ЭКМП целевая
3.6.	34	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, за каждый случай оказания медицинской помощи.				МЭЭ целевая, плановая ЭКМП целевая, плановая
3.7.	35	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, за каждый случай оказания медицинской помощи.				МЭК, МЭЭ целевая, плановая ЭКМП целевая, плановая
3.8.	36	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля, по коду заболевания не соответствующему профилю койки, указанному в "Справочнике соответствия кодов заболеваний профилю койки", за каждый случай оказания медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям				МЭЭ целевая, плановая ЭКМП целевая, плановая, МЭК
3.10.	38	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за каждый случай, предъявленный к оплате повторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.				МЭК, МЭЭ плановая
3.11.	39	Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания), за каждый случай оказания медицинской помощи.				МЭЭ целевая, плановая ЭКМП целевая, плановая
3.12.	40	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения, за каждый случай оказания медицинской помощи.				ЭКМП целевая, плановая
3.13.	41	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.				МЭЭ целевая ЭКМП целевая
3.14.	42	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭЭ целевая ЭКМП целевая
4.		Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	43	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, за каждый случай оказания медицинской помощи.				МЭЭ целевая, плановая ЭКМП целевая, плановая
4.2.	44	Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи), за каждый случай оказания медицинской помощи.				МЭЭ целевая, плановая ЭКМП целевая, плановая
4.3.	45	Отсутствие в первичной документации: - информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство; - отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях, за каждый случай оказания медицинской помощи.				МЭЭ целевая, плановая ЭКМП целевая, плановая
4.4.	46	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), за каждый случай оказания медицинской помощи.				ЭКМП целевая, плановая МЭЭ целевая, плановая
4.5.	47	Несоответствие дат оказания медицинской помощи, зарегистрированных в первичной медицинской документации и реестре счетов, и в табеле учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.), за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭЭ плановая ЭКМП целевая, плановая
4.6.	127	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, за каждый случай оказания медицинской помощи.				МЭЭ целевая, плановая ЭКМП целевая, плановая
5.		Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.		Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	50	- наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета, за каждый случай оказания медицинской помощи;				МЭК
5.1.2.	51	- несоответствие суммы счета итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК
5.1.3	52	- наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, за каждый случай оказания медицинской помощи;				МЭК
5.1.4	53	- некорректное заполнение полей реестра счетов, за каждый случай оказания медицинской помощи;				МЭК
5.1.5	54	- некорректные суммы по позициям реестров счетов (арифметические ошибки), за каждый случай оказания медицинской помощи;				МЭК
5.1.6	55	- несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду/периоду оплаты, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК
5.2.		Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1	56	- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования в другой страховой медицинской организации, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК, МЭЭ целевая, плановая
5.2.2	57	- включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.), за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК, МЭЭ целевая, плановая
5.2.3	58	- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК
5.2.4	59	- наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах, за каждый случай оказания медицинской помощи;				МЭК
5.2.5	60	- включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК, МЭЭ
5.3.		Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1	61	- включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в т.ч. случаев проведения процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, в соответствии с требованиями информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.02.2015 N 15-4/340-08, согласованного с ФФОМС от 18.02.2015 N 953/30-4/и, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК, МЭЭ целевая, плановая, ЭКМП целевая, плановая
5.3.2	62	- предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК
5.3.3	63	- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое Фондом социального страхования Российской Федерации), за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК, МЭЭ целевая
5.4.		Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1	64	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК
5.4.2	65	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, в том числе включение в реестр счетов кодов "МКБ-Х" и кодов "КСГ", не соответствующих первичной медицинской документации, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК, МЭЭ, ЭКМП целевая, плановая
5.5.		Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1	66	- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в лицензии медицинской организации, за каждый случай оказания медицинской помощи;				МЭК
5.5.2	67	- представления реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК
5.5.3	68	- представления на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: не соответствие фактических адресов осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности данным лицензии и другого (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов), за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭЭ плановая
5.6.	69	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, за каждый случай оказания медицинской помощи, (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи по профилю (специальности) "детская хирургия" врачом-хирургом без соответствующего сертификата или повышения квалификации по специальности "детская хирургия")				МЭЭ плановая, МЭК
5.7.		Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:				МЭК
5.7.1	70	- повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета), за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК
5.7.2	71	- дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов каждого случая, предъявленного к оплате повторно				МЭК
5.7.3	72	- включение стоимости отдельной медицинской услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги и предъявленной к оплате за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр счетов необоснованно				МЭК, МЭЭ плановая, целевая
5.7.4	73	- включение стоимости медицинской услуги, вошедшей в подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи на прикрепленных застрахованных лиц, за каждый случай оказания медицинской помощи				МЭК
5.7.5	74	- включение амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также посещения с профилактической целью - консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также посещения с профилактической целью - консультаций в других медицинских организациях), за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно				МЭЭ плановая, целевая ЭКМП плановая, целевая МЭК
5.7.6	75	- включение нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты, с пересечением или совпадением сроков лечения (за исключением дней перевода больного из одного отделения стационара в другое), за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно				МЭК, МЭЭ плановая

В случае устранения дефектов/нарушений медицинской помощи, выявленных экспертом КМП при проведении очной экспертизы, уменьшение оплаты медицинской организации по рассматриваемому случаю не производится.