Приложение

Приложение
к приказу
Социального управления г. Пензы
от 22 декабря 2015 г. N 120 о/д

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Решение о назначении и выплате единовременной
выплаты при рождении в семье, проживающей
на территории города Пензы, третьего
и последующих детей",
утвержденному
приказом
Социального управления г. Пензы
от 17 мая 2015 г. N 32 о/д

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                              Начальнику Социального

                                              управления города Пензы

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                              проживающей(его) по адресу:

                                              г. Пенза, ул. _____________

                                              ___________________________

                                              дом _______ квартира ______

                                              тел. ______________________

                             Заявление

     Прошу назначить мне единовременную  выплату  при  рождении  в  семье

__________________ ребенка в соответствии с решением Пензенской городской

(третьего, и т.д.)

Думы   от   20.02.2015   N 87-6/6   "Об  установлении  дополнительных мер

социальной поддержки многодетным семьям, проживающим на территории города

Пензы"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения ребенка)

     Выплату прошу перечислить на лицевой счет N _______________________,

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации, филиал)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.1. Копию св-ва о рождении ребенка: серия __________ N ____________

     1.2. Копию св-ва о рождении ребенка: серия __________ N ____________

     1.3. Копию св-ва о рождении ребенка: серия __________ N ____________

     1.4. Копию св-ва о рождении ребенка: серия __________ N ____________

     1.5 Копию св-ва о рождении ребенка: серия __________ N ____________;

     2.   Копию    документа,    удостоверяющего    личность    родителей

(усыновителей, удочерителей);

     3. Документы, подтверждающие регистрацию членов семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     4. Другие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

"____" _______________ 20___ г.                    ______________________

                                                         (подпись)

Принято

"____" _______________ 20 ___ г. Специалист _____________________________