Приложение N 5. Заявление об отказе в выборе земельного участка, включенного в перечень земельных участков, предназначенных для предоставления гражданам, имеющим трех и более детей, в собственность бесплатно, для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам, имеющим трех и более детей,
в собственность бесплатно земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, для индивидуального
жилищного строительства"

                          Начальнику Департамента социального развития

                          г. Заречного Пензенской области О.Ф. Климанской

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          тел.: _________________________________________

                          адрес: ________________________________________

                          _______________________________________________

 Заявление об отказе в выборе земельного участка, включенного в перечень

земельных участков, предназначенных для предоставления гражданам, имеющим

    трех и более детей, в собственность бесплатно, для индивидуального

                       жилищного строительства

     Я, _____________________________________________________ отказываюсь

                            (Ф.И.О.)

от предоставления в собственность бесплатно для индивидуального жилищного

строительства земельного участка из утвержденного перечня _______________

________________________________________________________________________.

                          (указать причину)

     Последствия подачи данного заявления в виде отказа в  предоставлении

земельного   участка   в   собственность   бесплатно  для индивидуального

жилищного строительства, известны и понятны.

     Мне  разъяснено  право  подачи  повторного  заявления  о  постановке

на  очередь  в  целях  однократного бесплатного предоставления земельного

участка  в  соответствии  с  Законом  Пензенской  области  от  04.03.2015

N 2693-ЗПО "О регулировании земельных отношений на территории  Пензенской

области" (с изменениями и дополнениями).

Заявитель: ______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

"_____" ___________________ 201__ г.             ________________________

             (дата)                                     (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

                       (заполняется специалистом)

Заявление о выборе земельного участка, включенного в  перечень  земельных

участков,  предназначенных  для  предоставления  гражданам,  имеющим трех

и  более  детей, в собственность бесплатно, для индивидуального жилищного

строительства от ________________________________________________ принято

                                    (ФИО)

Дата и время	Регистрационный номер	Ф.И.О. специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись