Приложение N 3. Заявление брачующегося

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации Первомайского района города Пензы
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
приказа о разрешении на вступление в брак лицам,
достигшим 16 лет"

                                                      Главе администрации

                                        Первомайского района города Пензы

                                        _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                        _________________________________

                                        проживающего: ___________________

                                        _________________________________

                                        тел. ____________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        серия ___________ N _____________

                                        когда и кем выдан _______________

                                        _________________________________

                             Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с ______________________________________________________________,

                                (указать причину)

Я, _____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ _________________

     (дата)           (подпись)