Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу
Департамента государственного имущества
Пензенской области
от 27 октября 2016 г. N 388-пр

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Департаментом государственного имущества
Пензенской области государственной услуги "Предоставление
земельных участков, находящихся в собственности Пензенской области,
без проведения торгов, в собственность, аренду, безвозмездное пользование"

Форма заявления

                          Начальнику Департамента государственного

                          имущества Пензенской области

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, место жительства

                                 заявителя и реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность заявителя

                             (для гражданина, крестьянско-фермерского

                                            хозяйства))

                          _______________________________________________

                          почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                                      для связи с заявителем

                                Заявление

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ________.

     Основание  предоставления  земельного  участка без проведения торгов

(подпункт  10  пункта  2 статьи 39.3 или подпункт 15 пункта 2 статьи 39.6

Земельного кодекса РФ).

     Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

________________________________________________________________________.

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Реквизиты решения  об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд  в  случае,  если земельный участок предоставлен

взамен    земельного     участка,     изымаемого    для   государственных

или муниципальных нужд ___________________.

     Реквизиты   решения   об   утверждении   документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом __________________.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный   участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись на основании данного решения

__________________________________.

     На   основании   приказа   Минэкономразвития  России  N 7  результат

рассмотрения заявления и документов прошу предоставить*:

	в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении
	в виде бумажного документа посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется посредством электронной почты
	в виде электронного документа посредством электронной почты

     Решение   о   предоставлении   земельного   участка   или    договор

купли-продажи  (аренды  земельного  участка)  в  виде бумажного документа

дополнительно прошу предоставить:

	непосредственно при личном обращении
	посредством почтового отправления

* Заполняется в случае подачи заявления и документов в форме электронных документов

Приложение:

Дата                                                   Подпись заявителя"