Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля соблюдения гражданами требований федеральных законов, законов Пензенской области, муниципальных правовых актов муниципального образования город Каменка Каменского района Пензенской области по вопросам обеспечения сохранности автомобильных дорог местного значения

Приложение 5
к административному регламенту
"Осуществление муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного значения в границах
города Каменки Каменского района Пензенской области"

       __________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

________________________                    "____" ______________ 20__ г.

(место составления акта)

________________________

(время составления акта)

                              Акт проверки N ___

    органом муниципального контроля соблюдения гражданами требований

 федеральных законов, законов Пензенской области, муниципальных правовых

     актов муниципального образования город Каменка Каменского района

   Пензенской области по вопросам обеспечения сохранности автомобильных

                        дорог местного значения

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

                     (место проведения проверки)

     На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

Была  проведена  проверка  (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. правообладателя, характеристики лесного объекта)

Дата и время проведения проверки:

"__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Общая продолжительность проверки (рабочих дней/часов):

_________________________________________________________________________

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(-ы):

_________________________________________________________________________

  (заполняется при выездной проверке; фамилии, инициалы, подпись, дата,

                               время)

Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                       выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лиц, присутствовавших

                при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),   органов   муниципального  контроля (с  указанием  реквизитов

выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

                       (или нарушений не выявлено)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

________________________/_______________________/

________________________/_______________________/

С  актом  проверки  ознакомлен(-а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(-а): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) нанимателя)

______________________________ "__" __________________ 20__ г.

         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

_______________________________________/___________________________/

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(-их)

                             проверку)