Приложение 4. Акт планового (рейдового) контрольного осмотра, обследования

Приложение 4
к административному регламенту
"Осуществление муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного значения в границах
города Каменки Каменского района Пензенской области"

Акт планового (рейдового) контрольного осмотра, обследования

г. Каменка                                       "____" _________ 20__ г.

"___" ч. "___" мин.

(дата и время составления)

Плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

начат "___" _____________ 20__ г. в "___" ч. "___" мин.

завершен "___" ____________ 20__ г. в "___" ч. "___" мин.

Место (места) осуществления планового (рейдового) осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________

В соответствии с плановым (рейдовым)  заданием  на  проведение  планового

(рейдового)  осмотра,  обследования  автомобильных   дорог,  утвержденным

распоряжением  Администрации  муниципального  образования  город  Каменка

Каменского района Пензенской области от _________________ N ____________,

уполномоченным(-и)      должностным(-и)     лицом(-ами)     Администрации

муниципального  образования  город  Каменка  Каменского района Пензенской

области _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности)

с привлечением: _________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалистов,

                    экспертов, представителей экспертных организаций

                           (с указанием должности, иных лиц))

_________________________________________________________________________

проведен  плановый  (рейдовый)  осмотр,  обследование  территории, в ходе

которого осуществлено: __________________________________________________

В   ходе   рейда  применен  визуальный  осмотр  территории,  отбор  проб,

применение фото- и (или) видеофиксации (и иные мероприятия).

Обстоятельства,  установленные  в  ходе  планового  (рейдового)  осмотра,

обследования,   в   том   числе  сведения  о  каждом выявленном нарушении

требований федеральных законов, законов Пензенской области, муниципальных

правовых актов органов местного самоуправления муниципального образования

город   Каменка   Каменского   района  Пензенской  области  по   вопросам

обеспечения  сохранности автомобильных дорог местного значения и принятые

в связи с этим меры: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о лице(-ах), допустившем(-их) нарушения обязательных  требований

(если такие сведения имеются) ___________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

               (план-схема, фото- или видеосъемка, отбор проб и другие

                                    материалы)

Подписи лиц, участвовавших в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании:

_________________ _____________ __________________________________

    (подпись)        (дата)            (инициалы, фамилия)

_________________ _____________ __________________________________

    (подпись)        (дата)            (инициалы, фамилия)