Приложение 3. Анкета субъекта предпринимательства

Приложение 3
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение части затрат
субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных
с уплатой процентов по кредитам и уплатой лизинговых платежей

Анкета субъекта предпринимательства

Полное наименование субъекта предпринимательства
Год начала предпринимательской деятельности
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности
Основной вид деятельности
Дополнительные виды деятельности
Применяемая система налогообложения

Показатели деятельности	Показатели деятельности за два предшествующих года		Результат деятельности (графа 3 - графа 2)	Плановые показатели на текущий 20__ год
	20__ г.	20__ г.
1	2	3	4	5
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Создание рабочих мест, ед.
Сохранение рабочих мест, ед.
Среднемесячная заработная плата, тыс. руб.
Фонд оплаты труда, тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджет и внебюджетные фонды, тыс. руб.,(*) в т.ч. в:
федеральный бюджет
бюджет Пензенской области
местный бюджет
внебюджетные фонды
Инвестиции в основной капитал, тыс. руб. всего:
Привлеченные заемные (кредитные) средства, тыс. руб.
Собственные средства, тыс. руб.

     Достоверность предоставляемой информации подтверждаю.

Руководитель организации __________________ ______________________

                              (подпись)           (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________ _______________________

                       (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

М.П.

(при наличии)