Приложение N 3. Лист согласования на осуществление земляных работ на территории города Сердобска Сердобского района Пензенской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией города Сердобска
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на осуществление земляных работ на территории
города Сердобска Сердобского района Пензенской области"

                         Лист согласования N ____

      на осуществление земляных работ на территории города Сердобска

                 Сердобского района Пензенской области

Выдан ___________________________________________________________________

        (наименование организации, оформляющей разрешение - заказчик)

_________________________________________________________________________

На осуществление земляных работ _________________________________________

                                        (вид земляных работ)

_________________________________________________________________________

в соответствии с проектом (схемой) ______________________________________

Адрес места осуществления земляных работ ________________________________

_________________________________________________________________________

     Заказчик обязан:

1. Оборудовать  рабочее  место  в  соответствии  с  требованиями  техники

безопасности и охраны труда.

2. Непосредственно перед началом работ вызвать  на  место  представителей

организаций, указанных в списке согласующих организаций.

3. Произвести работы в следующие сроки:

а) начало земляных работ "______" ___________ 20___ г.

б) окончание земляных работ до "______" ___________ 20___ г.

в) окончание работ по восстановлению благоустройства до "__" ____ 20__ г.

     Список согласующих организаций:

1. Отдел архитектуры и градостроительства администрации города Сердобска:

ул. Ленина, 90 каб. N 400 т. 2-28-32

__________________

     (подпись)                           М.П.

2. МУП "Сердобская теплосеть", ул. Лесная, 37; т. 2-31-05

__________________

     (подпись)                           М.П.

3. ООО "Теплобытсервис" ОП Сердобские коммунальные системы пл.  Нагорная,

5

Бизнес-инкубатор каб. 201; т. 2-36-94

__________________

     (подпись)                           М.П.

4. ООО "Сердобские тепловые сети", пл. Нагорная, 5 Бизнес-инкубатор  каб.

211;

__________________

     (подпись)                           М.П.

5. Сердобское отделение Пензенского филиала ПАО "Ростелеком",

ул. Островского, 21; т. 2-13-80

__________________

     (подпись)                           М.П.

6. МКП "Водоканал", ул. Первомайская, 37; т. 2-07-07

__________________

     (подпись)                           М.П.

7. Филиал ОАО "Газпром газораспределение Пенза", ул. Советская, 1а,

т. 2-14-75

__________________

     (подпись)                           М.П.

8. МУП "Жилищное хозяйство", ул. Ленина, 232, т. 2-25-57

__________________

     (подпись)                           М.П.

9. Сердобское ПО  филиал ПАО "МРСК Волги - Пензаэнерго", ул. Энергетиков,

16, т. 2-32-35

__________________

     (подпись)                           М.П.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

11.  Отдел  муниципального  хозяйства  Администрации  города   Сердобска,

ул. Ленина, 90

(оформление  разрешения  на  осуществление  земляных  работ)  кабинет 225

т. 2-09-12

__________________

     (подпись)                           М.П.

Дополнительные согласования: при производстве  земляных  работ  в  полосе

отвода железной дороги требуется согласование с дистанцией пути

__________________

     (подпись)                           М.П.

Об   ответственности   за  срыв   сроков  производства   земляных   работ

и разрушение подземных коммуникаций предупрежден:

Дата: "__" ___________ 20___ г.

Заказчик: ______________________/____________________/

               (подпись)              (Ф.И.О.)