Приложение N 1. Заявление-заявка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией города Сердобска
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на осуществление земляных работ на территории
города Сердобска Сердобского района Пензенской области"

                                     Главе администрации города Сердобска

                         От кого: _______________________________________

                                      (наименование юридического лица

                         ________________________________________________

                             (индивидуального предпринимателя), ИНН,

                         ________________________________________________

                          юридический и почтовый адрес, ФИО руководителя,

                         ________________________________________________

                                   телефон, банковские реквизиты

                         ________________________________________________

                                (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                         ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                      почтовый индекс и адрес))

                         ________________________________________________

                             Заявление-заявка

     Прошу  Вас   выдать  разрешение  на  осуществление   земляных  работ

на территории города Сердобска  Сердобского  района  Пензенской  области,

размером:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места осуществления земляных работ: __________________________

_________________________________________________________________________

     А также разрешить произвести работы по:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Земляные работы производятся ______________________________ способом

                                    (ручным, механизированным)

     Для выполнения указанных работ все необходимые материалы и механизмы

имеются,  по  окончании  земляных   работ    гарантируем   восстановление

нарушенного благоустройства в полном объеме.

     После   окончания    работ    обязуемся    произвести    необходимые

восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи (котлована),

уплотнить   грунт   засыпки   до   требуемой    плотности,   восстановить

благоустройство  и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей

территории, связанные с производством работ.

     Срок производства работ, включая восстановление  дорожного  покрытия

и нарушенного благоустройства, просим установить:

             Начало: "_____" ________________ 201__ года

           Окончание: "_____" ________________ 201__ года

     Ответственным за производство работ назначается: ___________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность, адрес регистрации, N телефона)

"_____" _____________ 201__ года      Подпись ___________________________

                                                                       МП