Приложение N 4. Разрешение на проведение земляных работ на территории города Каменки Каменского района Пензенской области

Приложение N 4
к Административному регламенту

                           Разрешение N _______

       на проведение земляных работ на территории города Каменки

                Каменского района Пензенской области

Выдано представителю ____________________________________________________

                                (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество)

на право производства земляных работ ____________________________________

назначение и местоположение объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начало работ с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

Выполнение  всех  работ  по  восстановлению  дорожных  покрытий,  зеленых

насаждений и благоустройству территории: Гарантийное письмо N ___________

от "__" ________ 20__ г.

Особые условия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, __________________________________________________, обязуюсь соблюдать

указанные условия и выполнить работы в срок, установленный ордером.

Обязуюсь  соблюдать  Правила  осуществления  земляных работ на территории

города  Каменки  Каменского района Пензенской области, за их невыполнение

несу ответственность в административном и судебном порядке.

Адрес организации ____________________________ N телефона _______________

Домашний адрес ответственного за производство работ _____________________

_________________________________________________________________________

___________________________ N телефона __________________________________

Подпись ответственного за производство работ ____________________________

                     "__" ________ 20__ г.

Разрешение выдал ____________________ (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные службы (по необходимости)