Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Постановка
на учет граждан, имеющих трех и более детей, имеющих
право на предоставление земельных участков в собственность
бесплатно для индивидуального жилищного строительства"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                           В администрацию города Каменки

                                    Каменского района Пензенской области,

                                                                Заявитель

                         ________________________________________________

                                   (для физических лиц: Ф.И.О.

                         ________________________________________________

                                (при наличии), паспортные данные;

                         ________________________________________________

                             для юридических лиц: полное наименование,

                         ________________________________________________

                                            ОГРН/ИНН)

                         ________________________________________________

                                    (почтовый индекс и адрес

                         ________________________________________________

                               места регистрации, места нахождения)

                         Тел. ___________________________________________

                         e-mail _________________________________________

                               Заявление

     Прошу Вас поставить на учет многодетную семью  в  целях  бесплатного

предоставления земельного участка.

     Целью использования земельного участка является: ___________________

_________________________________________________________________________

     Право на приобретение земельного участка в  собственность  бесплатно

имеют следующие члены моей многодетной семьи:

Ф.И.О. члена многодетной семьи	Степень родства	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Адрес регистрации по месту жительства

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________                         _____________/_________________

                                             Подпись      ФИО заявителя