Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельных участков без предоставления
земельных участков и установления сервитута"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                           В администрацию города Каменки

                                    Каменского района Пензенской области,

                                 Заявитель ______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.)

                         ________________________________________________

                                (при наличии), паспортные данные;

                         ________________________________________________

                            для юридических лиц: полное наименование,

                         ________________________________________________

                                           ОГРН/ИНН)

                         ________________________________________________

                                    (почтовый индекс и адрес

                         ________________________________________________

                               места регистрации, места нахождения)

                                Тел. ____________________________________

                                e-mail __________________________________

                              Заявление

     Прошу Вас выдать  разрешение  на  использование  земель  (земельного

участка) с кадастровым номером _________________________________________.

                                (указывается в случае, если планируется

                                 использование всего земельного участка

                                           или его части)

     Предполагаемая цель  использования  земель  или  земельного  участка

в соответствии с п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации:

________________________________________________________________________.

     Срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков,

установленных  п. 1  ст. 39.34  Земельного  кодекса Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

     Документы  и  (или)   информация,    необходимые    для    получения

государственной услуги, прилагаются.

     Уведомления, решения об отказе в приеме к  рассмотрению  документов,

расписки и иные результаты рассмотрения документов прошу (нужное отметить

в квадрате):

	направить в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	выдать на электронном носителе в администрации
	выдать на электронном носителе через многофункциональный центр
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

Заявитель ______________________________________ _________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))    (подпись)

                                       Дата "____" ____________ 20____ г.