Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к административному регламент
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Расписка в получении документов

Орган предоставления  услуги:  администрация  города  Каменки  Каменского

района Пензенской области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О. (отчество

                          при наличии))

приняты от ______________________________________________________________

               (наименование заявителя, Ф.И.О. (отчество при наличии)

                            представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                              (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель __________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. (отчество при наличии) заявителя)

"____" ________________ 20___ г.

Документы принял: ____________________________________________________

                  (подпись, Ф.И.О. (отчество при наличии) специалиста,

                             принявшего пакет документов)

"____" ________________ 20___ г.