Приложение N 1. Бланк заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к административному регламент
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Бланк заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка

                                       Главе администрации города Каменки

                                     Каменского района Пензенской области

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения: _______________________

                                   Паспортные данные: серия _____________

                                   Номер __________ Кем выдан ___________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата выдачи __________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   Место проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

   Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного

                             участка

     Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного  участка

с кадастровым номером __________________________________, ориентировочной

площадью ______________, с местоположением: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение об утверждении проекта межевания территории от _____ N ____.

     Основание предоставления земельного участка без торгов _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Испрашиваемый вид права ___________________________________________.

     Цель использования земельного участка ______________________________

________________________________________________________________________.

     Решение  об   изъятии   земельного   участка   для   государственных

и муниципальных нужд от _____________ N _________. Решение об утверждении

документа   территориального  планирования  и  (или)  проекта  планировки

территории от ______ N ______.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передача),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  а  также  иных  действий, необходимых

для  обработки  персональных данных в рамках предоставления муниципальной

услуги  "О   предварительном   согласовании   предоставления   земельного

участка",  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, включая принятие

решений на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной   услуги

_________________________________

      (подпись, Ф.И.О.)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

     Документы, касающиеся рассмотрения моего заявления прошу  направлять

почтой по указанному адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выдавать на руки мне или моему представителю (нужное подчеркнуть).

_________________/____________________________/

    (подпись)             (Ф.И.О.)

     Действующий(ая) на основании доверенности __________________________

                                                (реквизиты доверенности)

"___" ___________ 20___ г.        Принял _____________/_________________/

                                           (подпись)       (Ф.И.О.)

   Бланк заявления об утверждении схемы расположения земельного участка

                   на кадастровом плане территории

                                       Главе администрации города Каменки

                                     Каменского района Пензенской области

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                           (полное наименование)

                                   ______________________________________

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Место нахождения _____________________

                                   ______________________________________

                                   ОГРН _________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                   ______________________________________

                                   Факс _________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

   Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного

                              участка

     Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного  участка

с кадастровым номером __________________________________, ориентировочной

площадью _____________, с местоположением: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение об утверждении проекта межевания территории от _____ N ____.

     Основание   предоставления    земельного    участка    без    торгов

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Испрашиваемый вид права _________________________________.

     Цель использования земельного участка ______________________________

________________________________________________________________________.

     Решение  об   изъятии   земельного   участка   для   государственных

и муниципальных нужд от __________ N _________.

     Решение  об   утверждении  документа  территориального  планирования

и (или) проекта планировки территории от ______ N ______.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных  данных,  а  также  иных  действий,  необходимых

для  обработки  персональных данных в рамках предоставления муниципальной

услуги  "О   предварительном   согласовании   предоставления   земельного

участка",  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, включая принятие

решений на их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной   услуги

_________________________________

       (подпись, Ф.И.О.)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

Документы,  касающиеся  рассмотрения  моего  заявления  прошу  направлять

почтой по указанному адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдавать на руки мне или моему представителю (нужное подчеркнуть).

_________________/____________________________/

   (подпись)               (Ф.И.О.)

Действующий(ая) на основании доверенности _______________________________

                                             (реквизиты доверенности)

"___" ___________ 20__ г.    Принял ________________/___________________/

                                       (подпись)         (Ф.И.О.)