Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация устава территориального
общественного самоуправления"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                           В администрацию города Каменки

                                    Каменского района Пензенской области,

                                 Заявитель ______________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.)

                         ________________________________________________

                                        (при наличии), паспортные данные;

                         ________________________________________________

                                для юридических лиц: полное наименование,

                         ________________________________________________

                                                                ОГРН/ИНН)

                         ________________________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                         ________________________________________________

                                     места регистрации, места нахождения)

                                Тел. ____________________________________

                                e-mail __________________________________

                           Заявление

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны

_________________________________________________________________________

  председателя учредительного собрания (конференции) либо руководителя

_________________________________________________________________________

   исполнительного органа создаваемого территориального общественного

                        самоуправления)

в соответствии со статьей 27  Федерального  закона  "Об  общих  принципах

организации местного самоуправления в Российской Федерации",  статьей  11

Устава  города   Пензы  представляет  документы  на   регистрацию  Устава

территориального общественного самоуправления "________________________".

                                                   (наименование)

     Дата создания на учредительном собрании (конференции) _____________.

     Название и место нахождения исполнительного органа  территориального

общественного самоуправления ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                (название, почтовый адрес, телефон)

Подпись руководителя ТОС

(уполномоченного лица)                               ____________________

                                                          (подпись)

______________

    (дата)

Приложение:

- протокол учредительного собрания, конференции, содержащий решение о создании территориального общественного самоуправления;

- прошнурованный, пронумерованный Устав территориального общественного самоуправления в трех экземплярах;

- копия решения Собрания представителей города Каменки Каменского района Пензенской области об установлении границ территории, на которой осуществляется территориальное общественное самоуправление.