Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                           В администрацию города Каменки

                                    Каменского района Пензенской области,

                                 Заявитель ______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.

                         ________________________________________________

                                 (при наличии), паспортные данные;

                         ________________________________________________

                             для юридических лиц: полное наименование,

                         ________________________________________________

                                            ОГРН/ИНН)

                         ________________________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес

                         ________________________________________________

                               места регистрации, места нахождения)

                                Тел. ____________________________________

                                e-mail __________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас признать жилое помещение  муниципального  жилищного  фонда

пригодным (непригодным) для проживания,

       (ненужное зачеркнуть)

     Месторасположение помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Кадастровый номер помещения ____________________

     Приложение:

     1. ___________________________________________________;

     2. ___________________________________________________

     В целях соблюдения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  я  согласен  (согласна)   на   обработку  моих

персональных  данных  и  передачу  их третьим лицам в ходе предоставления

муниципальных услуг.

________________________________

     Ф.И.О.       роспись

"_____" ______________ 20__ г.

     Уведомления, в том числе об  отказе  в  признании  жилого  помещения

пригодным  (непригодным)  для  проживания,  решение  об  отказе  в приеме

к  рассмотрению  документов,  расписки  и  иные  результаты  рассмотрения

документов прошу (нужное отметить в квадрате):

	направлять в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	направлять на бумажном носителе посредством почтового отправления

     Постановление, заключение и акт прошу (нужное отметить в квадрате):

	направить в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	выдать на электронном носителе в администрации
	выдать на электронном носителе через многофункциональный центр
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

Заявитель ______________________________________ _________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))     (подпись)

Дата "____" ____________ 20____ г.