Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об изъятии земельного участка
для муниципальных нужд, в том числе для размещения
объектов местного значения"

Расписка в получении документов

Орган  предоставления  услуги:  администрация  города  Каменки Каменского

района Пензенской области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О. (отчество

                           при наличии))

приняты от ______________________________________________________________

              (наименование заявителя, Ф.И.О. (отчество при наличии)

                            представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                              (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель __________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. (отчество при наличии) заявителя)

"____" ________________ 20___ г.

Документы принял: ____________________________________________________

                  (подпись, Ф.И.О. (отчество при наличии) специалиста,

                           принявшего пакет документов)

"____" ________________ 20___ г.