Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4
к административному регламенту

Акт обследования помещения

N ________                                                   ____________

                                                                (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение строения, в том числе наименование населенного пункта,

                         улицы, номер дома)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

_________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер

                     решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника строения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

_________________________________________________________________________

       организации и занимаемая должность - для юридического лица)

_________________________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                          в эксплуатацию)

Краткое  описание   состояния   жилого   помещения,   инженерных  систем,

оборудования, механизмов и прилегающей к зданию территории ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

_________________________________________________________________________

                 какие фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии   по   результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

1) результаты инструментального контроля;

2) результаты лабораторных испытаний;

3) результаты исследований;

4)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

5) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

__________________________ ___________________________

       (подпись)                   (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

__________________________ ___________________________

       (подпись)                   (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

__________________________ ___________________________

       (подпись)                   (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

__________________________ ___________________________

       (подпись)                   (Ф.И.О.)