Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства"

                                           В Комиссию по землепользованию

                                               и застройке города Каменки

                                     Каменского района Пензенской области

                             Заявитель __________________________________

                                       (полное наименование юридического

                                              лица, ИНН, ОГРН)

                             ____________________________________________

                                (ФИО физического лица, индивидуального

                                      предпринимателя (ИНН, ОГРИП)

                             ____________________________________________

                               (адрес местонахождения и почтовый адрес,

                                          телефон, факс)

    Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

      параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

                      капитального строительства

Прошу   выдать   разрешение   на   отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции   объекта,   расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

              (город, улица, дом или адресный ориентир)

в  целях   строительства,  реконструкции  (ненужное  зачеркнуть)  объекта

капитального строительства:

_________________________________________________________________________

  (наименование объекта недвижимости, предполагаемого к строительству,

                          реконструкции)

разрешенное использование земельного участка:

_________________________________________________________________________

При этом сообщаю:

1. Право на пользование землей установлено:

_________________________________________________________________________

  (наименование документа на право собственности, владения, пользования,

                     распоряжения земельным участком)

2. Площадь земельного участка, кв.м: ____________________________________

3. Кадастровый номер земельного участка: ________________________________

4. Информация о расположенных  в  границах  земельного  участка  объектах

капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

_________________________________________________________________________

     (назначение объекта, этажность, общая площадь, материал стен)

5.  Сведения   о   запрашиваемых  отклонениях  от  предельных  параметров

(величина отклонений): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.   Обоснование   необходимости   получения   разрешения   на отклонение

от   предельных  параметров  разрешенного   строительства,  реконструкции

объектов капитального строительства: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Уведомления, расписки и иные результаты рассмотрения документов  прошу

(нужное отметить в квадрате):

	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр, в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги через многофункциональный центр
	направлять на бумажном носителе посредством почтового отправления

     Даю согласие на обработку своих персональных данных  в  соответствии

с Федеральным законом от 26.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель ____________________________________________ ________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))       (подпись)

                                       Дата "____" ____________ 20____ г.