Приложение 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией города Сердобска
Сердобского района Пензенской области муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                В комиссию по подготовке

                                правил землепользования и застройки

                                от ______________________________________

                                для физических лиц - Фамилия Имя Отчество

                                для юридических лиц - Наименование

                                _________________________________________

                                для физических лиц - место жительства

                                для юридических лиц - место нахождения

                                _________________________________________

                                для физических лиц - реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность

                                для юридических лиц - ОГРН, ИНН

                                _________________________________________

                                телефон,  почтовый  адрес  и (или)  адрес

                                электронной почты для связи с заявителем

    Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

      параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

                      капитального строительства

     В соответствии с Градостроительным  кодексом  Российской  Федерации,

Правилами  землепользования  и  застройки  городского   поселения  города

Сердобск  Сердобского  района  Пензенской  области,   прошу  предоставить

разрешение   на   отклонение   от   предельных   параметров  разрешенного

строительства, реконструкции объектов капитального строительства ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указать разрешенное использование и кадастровый номер объекта

      капитального строительства и (или), разрешенное использование

                 и кадастровый номер земельного участка)

по адресу (местоположение):

_________________________________________________________________________

     Виды параметров разрешенного строительства,  реконструкции  объектов

капитального строительства, требующие отклонения от предельных:

_________________________________________________________________________

      (указать запрашиваемые параметры разрешенного строительства,

                            реконструкции)

     Основание предоставления  разрешения  на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать неблагоприятные характеристики для застройки)

     Обязуюсь,  как   заинтересованное  лицо,  нести  расходы,  связанные

с организацией и проведением публичных слушаний на основании п. 10 ст. 39

Градостроительного кодекса РФ.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных   в   рамках   предоставления   администрацией   города  Сердобска

Сердобского  района  Пензенской  области  муниципальных услуг) и передачу

такой  информации  третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим

законодательством,    в    том   числе   в    автоматизированном   режиме

(для физических лиц).

     Настоящим  подтверждаю,  что   сведения,   указанные   в   настоящем

заявлении, на дату представления заявления достоверны.

     Форма предоставления документа:

/--\

|  | бумажный носитель

|--|

|  | электронный носитель

\--/

     Способ доставки документа:

/--\                                       /--\

|  | лично                                 |  | почтовая связь

|--|                                       \--/

|  | электронное сообщение

\--/

     Приложения: ________________________        ________________________

                      (дата, подпись)              (расшифровка подписи)