Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                      города Сердобска Сердобского района

                                                       Пензенской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя полностью,

                                          наименование юр. лица)

                                   ______________________________________

                                       (место регистрации заявителя)

                                   ______________________________________

                                   Сведения о государственной регистрации

                                     юридического лица (индивидуального

                                               предпринимателя)

                                   ИНН/ОГРН (ОГРН ИП) ___________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                              Заявление

     Прошу  выдать  порубочный  билет  на  вырубку   зеленых   насаждений

произрастающих на территории города Сердобска по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В количестве: __ шт. деревьев, ___ шт. кустарников, ___ кв.м. других

насаждений ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (особые отметки: деревья и кустарники аварийные, сухостойкие и т.д.)

     Цель вырубки (пересадки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание для вырубки (пересадки) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Время проведения работ с __________ 20___ года по _______ 20___ года

     К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________ 20__ г. ________________/_______________

                                             (подпись)