Приложение 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления администрацией города Сердобска
Сердобского района Пензенской области муниципальной
услуги "Предоставление выписок из похозяйственной книги"

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие Администрации города Сердобска Сердобского района Пензенской

области  на  обработку  и использование данных, содержащихся в заявлении,

с целью организации оказания ____________________________________________

                                 (наименование муниципальной услуги)

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                      кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                                (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

                                           контактный телефон)

_________________________________________________________________________

6. Сведения о законном представителе ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                               телефон)

7. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                               (число, месяц, год)

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Об  ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена). (нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

                      Подпись заявителя __________/_____________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя зарегистрированы ________________________

Принял      _______________________ _____________________

            (дата приема заявления) (подпись специалиста)