Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание частных жилых помещений
пригодным (непригодным) для проживания граждан"

                                Главе города Сердобска Пензенской области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                почтовый адрес: _________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                                эл. почта: ______________________________

                                документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                серия __________ номер __________________

                                кем и когда выдан: ______________________

                                _________________________________________

                                государственный номер записи регистрации

                                юр. лица:

                                _________________________________________

                                идентификационный номер налогоплательщика

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Заявление

     Прошу   провести   оценку   соответствия  помещения,  расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

требованиям,  установленным  в  Положении  о  признании  помещения  жилым

помещением,    жилого    помещения     непригодным     для     проживания

и  многоквартирного  дома  аварийным  и  подлежащим  сносу,  утвержденном

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 28.01.2006 N 47,

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать причины)

     Прошу уведомить о результатах рассмотрения заявления посредством:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (данная графа заполняется заявителем по желанию)

     К заявлению прилагаются документы: (перечисляются)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_____________ _____________________

    (дата)          (подпись)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица ________________/_________________________/

Дата ____________

вх. N _________