Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                      В администрацию города Сердобска

                                    Сердобского района Пензенской области

                              Заявитель _________________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                                   (при наличии), паспортные данные)

                              ___________________________________________

                              для юридических лиц:

                              ___________________________________________

                                   (полное наименование, ОГРН/ИНН)

                              ___________________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес

                              ___________________________________________

                                 места регистрации, места нахождения)

                              Тел. ______________________________________

                              e-mail ____________________________________

                             Заявление

     Прошу Вас признать жилое помещение  муниципального  жилищного  фонда

пригодным (непригодным) для проживания (ненужное зачеркнуть)

     Месторасположение помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Кадастровый номер помещения ________________________________________

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. _________________________________________________________________

     В целях соблюдения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  я  согласен  (согласна)  на   обработку   моих

персональных  данных  и  передачу  их третьим лицам в ходе предоставления

муниципальных услуг.

"____" ______________ 20__ г.            ________________________________

                                             (Ф.И.О.)       (подпись)

     Уведомления, в том числе об  отказе  в  признании  жилого  помещения

пригодным  (непригодным)  для  проживания,  решение  об  отказе  в приеме

к  рассмотрению  документов,  расписки  и  иные  результаты  рассмотрения

документов прошу (нужное отметить в квадрате):

	направлять в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	направлять на бумажном носителе посредством почтового отправления

     Постановление, заключение и акт прошу (нужное отметить в квадрате):

	направить в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	выдать на электронном носителе в администрации
	выдать на электронном носителе через многофункциональный центр
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

Заявитель ________________________________________ __________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)

                                        Дата "____" ____________ 20___ г.